O Processo Saúde-Doença: Evolução Histórica

Para começar

Este capítulo apresenta a evolução do conceito de saúde por meio da história. Você notará como a visão sobre o processo saúde-doença foi mudando, desde as sociedades primitivas até a atualidade. Também serão aprofundadas as mais importantes teorias formuladas para explicar o processo saúde-doença, do último século até a definição calcada na Constituição Brasileira de 1988.

1.1 Um passeio pela história

A saúde e a doença sempre fizeram parte da relação do homem com o seu meio, seja ele natural (aqui nos referimos ao meio ambiente) ou social, e foram vistas e compreendidas de formas diferentes. Cada época explica a saúde e a doença a partir dos recursos disponíveis para essa compreensão, recursos esses determinados pelas estruturas social, científica e política específicas do momento histórico vivido. A seguir, você conhecerá diversas visões sobre o processo saúde-doença em distintos períodos da civilização.

1.1.1 A visão mágica

Nos primórdios da civilização, a saúde era vista como algo natural e, portanto, não havia a necessidade de explicá-la, ela simplesmente acontecia. Já a doença, ou outros agravos de saúde, podia ser elucidada de duas formas: ou era provocada por situações “palpáveis”, como quedas e ataques de animais, ou com base no sobrenatural, caso das doenças transmissíveis ou outras disfunções orgânicas, como doenças provocadas por deficiências nutricionais. O sobrenatural explicava tudo o que os humanos não podiam compreender em razão das limitações de seus recursos tecnológicos.

As doenças eram vistas como castigos dos deuses sobre as pessoas e as populações que haviam falhado em cumprir suas obrigações morais e religiosas perante eles e sua comunidade. Como estavam ligadas aos deuses, era papel dos sacerdotes ajudar os doentes e guiá-los na procura pela cura.

Mesmo com essa visão ligada ao sobrenatural, as sociedades primitivas já tinham hábitos que as protegiam do adoecimento, como enterrar os dejetos, beber água limpa e se abrigar do frio e do calor intensos; tais hábitos eram resultado da observação da natureza e da influência dela sobre as pessoas.

A visão mágica atendeu à necessidade de explicação sobre as causas das doenças durante um longo período e em diversas civilizações, com variações de acordo com a cultura e os costumes locais.

1.1.2 Hipócrates, o pai da Medicina

Na civilização grega, que alcançou seu apogeu no século V a.C., a saúde e a doença foram explicadas a partir das conclusões advindas da observação atenta do homem, de seus costumes e suas relações com a natureza.

O maior representante dessa prática foi Hipócrates, médico e filósofo nascido entre os séculos IV e V a.C. Em seu livro Ares, águas e lugares, ele descreveu a relação entre os homens e seu modo de vida e entre aqueles e a natureza, apresentando a doença como resultado dessas relações, e além de orientar, de modo prático, como os homens deveriam viver, a fim de evitar o adoecimento: com moderação. Hipócrates defendia que a saúde era resultado do equilíbrio entre o homem e seu meio.

Suas observações a respeito do papel da natureza no desenvolvimento das doenças influenciaram a organização dos espaços nas comunidades gregas em relação ao descarte de dejetos, ao acesso à água limpa, à higiene pessoal e à moradia.

Esses conhecimentos foram assimilados pelo Império Romano - que dominou grande parte da Europa entre os séculos I e V a.C. -, o qual implantou essas medidas em suas cidades a fim de garantir a salubridade, com construções que perduram até hoje.

No Oriente, o desenvolvimento científico, e consequentemente da Medicina, não foi perdido graças à resistência às invasões bárbaras, responsáveis por destruir e atrasar o progresso científico no Ocidente. Na Pérsia, atual Irã, existiam hospitais onde as doenças eram separadas pelos sintomas apresentados, a higiene e a alimentação eram fatores importantes no tratamento dos doentes e as pessoas que lá trabalhavam eram treinadas para as suas funções. Medidas de proteção coletiva, como o escoamento de esgoto e a separação da água potável, também eram comuns nas grandes cidades.

Autor desconhecido/Wikimedia Commons

1.1.3 A Idade Média

A Idade Média, também conhecida como Idade das Trevas, perdurou entre os séculos V e 15. Esse período foi marcado pela presença onipotente da Igreja, que dominou e enclausurou o conhecimento científico desenvolvido até então. Toda e qualquer teoria que explicasse a vida sem se referir a Deus era considerada blasfêmia.

A organização das populações em feudos - as comunidades giravam em torno de um senhor feudal, dono de todas as terras e da população que nela habitava - possibilitou o crescimento de-sordenado das cidades, com aumento da aglomeração populacional. As cidades já não possuíam mais os mecanismos para garantir o mínimo de higiene, gerando assim um ambiente ideal para a proliferação de doenças transmissíveis e possibilitando a expansão de doenças epidêmicas de grandes proporções, como a peste bubônica, o tifo e a varíola.

Com a forte influência da Igreja na vida social, a doença passou a ser o foco das atenções: era considerada castigo divino, resultado da desobediência às normas da Igreja ou da impureza da alma, e só podia ser curada se houvesse vontade divina para tal. Como exemplo disso, pode-se citar o tratamento dado aos doentes mentais: considerados possuídos pelo demônio, eram queimados em praça pública, como parte do processo de “purificação” de suas almas.

Durante quase dez séculos, as cidades ficaram à deriva no que diz respeito às regras sanitárias. Somente próximo ao fim da Idade Média, algumas medidas sanitárias foram tomadas a fim de melhorar a saúde da população, como a proibição de jogar animais mortos e restos de alimentos nas vias públicas. Nesse momento também começou a tomar forma a Teoria dos Miasmas, que relacionava a transmissão de doenças aos “maus ares”, ou ares pútridos.

Acreditava-se que o ar das casas e cidades era infectado e capaz de transmitir doenças. Com base nessa crença, a Medicina utilizava os recursos que considerava corretos. No caso da peste bubônica - doença transmitida pela pulga do rato -, por exemplo, os médicos usavam roupas especiais, como máscaras, e ervas aromáticas, no intuito de purificar o ar, conforme a Figura 1.2: ao entrar na casa de pessoas doentes, ervas eram colocadas na ponta do “bico” da máscara.

Figura 1.2, resumo: Uma ilustração em preto e branco que retrata a vestimenta utilizada por médicos para visitar doentes durante as pestes na Idade Média, destacando a característica máscara em formato de bico e a túnica longa. A imagem serve para exemplificar o traje histórico de proteção daquela época.

Atualmente, ainda é possível identificar populações que explicam o adoecimento como evento ligado ao poder divino e que desenvolveram rituais de cura partindo desse olhar. Você já observou que no Brasil, um país onde a religiosidade é muito presente no cotidiano das pessoas, ocorre a busca pela cura de várias doenças por meio de rituais, que podem ou não ser utilizados paralelamente aos tratamentos tradicionais da Medicina moderna? Quantas vezes não se fazem cultos, novenas e outros rituais pela recuperação de um membro da família?

1.1.4 O Renascimento

A partir do século XV, houve uma ruptura entre Igreja e poder político, com mudanças importantes para a sociedade ocidental. As Américas foram “descobertas”, com suas civilizações maia e asteca e populações indígenas de todo o continente, o que levou à propagação, para os dois lados do mundo, de novas doenças e epidemias. Nas artes e na ciência, reiniciaram-se as pesquisas que visavam compreender o funcionamento do mundo e também do homem.

Os estudos biológicos passaram a crescer com maior rapidez, com o desenvolvimento de teorias e equipamentos que auxiliam na pesquisa de fenômenos naturais, entre eles o funcionamento do corpo humano.

Pela primeira vez, a dissecção do corpo humano não foi considerada pecado e vários estudos gregos e islâmicos foram resgatados, possibilitando aos cientistas europeus o conhecimento do homem em seu interior e a compreensão das relações entre os órgãos, ainda que de forma incipiente. A analogia entre o funcionamento do corpo humano e algumas máquinas era frequente entre os pesquisadores, daí o início da ideia de que a doença é um “defeito” da máquina humana, sem relação com o meio externo.

A Teoria dos Miasmas ainda era forte nessa época e, a partir dela, códigos sanitários foram escritos, com o objetivo de sanear as cidades. Controvérsias sobre a origem das doenças tiveram seu início, opondo cientistas que acreditavam no contágio contra aqueles que consideravam o ambiente o principal agente desse processo.

Amplie seus conhecimentos

O Renascimento foi uma revolução da cultura, das artes e da ciência na Europa, que influenciou todo o Ocidente, além de ter sido um contraponto ao obscurantismo da Idade Média. Vários nomes ilustres da época são conhecidos até hoje, como Leonardo da Vinci, homem de múltiplos talentos, entre eles: pintor, cientista e inventor. Com sua visão grandiosa sobre o futuro do homem, influencia diversos cientistas e artistas até hoje! Para saber mais sobre ele, você pode pesquisar no site Info Escola. Disponível em: <infoescola ponto com URL maior que . Acesso em: 9 dez. 2013.

1.1.5 O Iluminismo

A partir da Revolução Industrial (segunda metade do séc. 18) na Inglaterra, nasceu uma nova forma de produção de bens de consumo, baseada na produção em larga escala, no uso de tecnologia e no emprego de grande quantidade de trabalhadores, o que deslocou a força de trabalho das zonas rurais para as cidades e alterou as relações entre empregadores e empregados: para o primeiro grupo, gerou riqueza, para o segundo, péssimas condições de vida. Nesse cenário, desenvolveu-se a Medicina social, responsável por discutir o processo de adoecimento a partir das condições de vida das pessoas e propor formas de atuação para o controle das doenças e da mortalidade, formas que extrapolavam a prática médica, como intervenções sobre a moradia dos trabalhadores e garantia de melhor alimentação para eles. Essa visão do processo não teve grande impacto na saúde da população, por questionar abertamente a configuração econômica da sociedade.

A Medicina social nasceu com a Revolução Industrial e não conseguiu o apoio necessário para se tornar um modelo direcionador das ações ligadas à saúde, em razão das circunstâncias sociais e políticas da época: a população era extremamente empobrecida e analfabeta, e os proprietários dos meios de produção e os políticos tinham seus interesses econômicos a defender e não podiam apoiar uma visão questionadora do processo saúde-doença que impactasse de forma negativa nas questões econômicas.

1.1.6 A era bacteriológica

Os germes já eram conhecidos dos cientistas antes do século XIX, mas, apenas nessa época, foram apresentadas as primeiras provas de que eles estavam relacionados a algumas doenças. Robert Koch, médico alemão, comprovou a transmissão do antraz; Louis Pasteur, químico francês, e sua equipe centraram esforços na descoberta de mecanismos de infecção e formas de prevenção; Edward Jenner, médico inglês, desenvolveu a vacina contra a varíola; Joseph Lister, cirurgião inglês, propôs o uso de fenol como antisséptico antes das cirurgias; Ignaz Semmelweis, médico húngaro, associou o fato de estudantes de Medicina saírem das salas de anatomia diretamente para as de parto, sem lavarem as mãos ou trocarem de roupa, com os casos de febre puerperal e recomendou a lavagem de mãos como estratégia para evitar infecção; Florence Nightingale, enfermeira inglesa, recomendou, com base nas descobertas científicas da época, que o ambiente hospitalar fosse limpo, ventilado e salubre a fim de propiciar o tratamento e a recuperação dos doentes.

Todos eles foram atacados pela própria Medicina e tiveram seus estudos aceitos somente após muita contestação e comprovações inequívocas de suas teorias.

A partir daí, uma nova explicação sobre o processo saúde-doença nasceu: a Teoria Bacteriológica, de acordo com a qual a doença tem uma causa única, a infecção. Essa visão foi importante para a identificação de vários agentes patogênicos e o controle deles, mas reduziu o olhar sobre o processo de adoecimento ao desconsiderar a influência dos fatores psicossociais (aqueles ligados ao funcionamento social e mental das pessoas, com forte influência no processo saúde-doença).

Albert Edelfelt/Wikimedia Commons

1.1.7 O modelo multicausal

Como a Teoria Bacteriológica não foi capaz de explicar a complexidade do adoecimento, em meados do século XX, outras teorias foram criadas, as quais consideravam a multicausalidade do processo de adoecimento. A mais conhecida de todas e utilizada até a atualidade é a História Natural da Doença, proposta pelos pesquisadores americanos Leavell e Clark, em 1965. Esse modelo explicativo do processo saúde-doença divide o adoecimento em duas fases: a pré-patogênese, período anterior ao adoecimento, e a patogênese, que é o momento a partir do qual a doença já está instalada no ser vivo. A História Natural considera a interação entre agentes, fatores do ambiente e do indivíduo como partes integrantes do processo de adoecimento. O modelo também prevê diferentes estratégias para a prevenção das doenças. Você verá detalhes dessa teoria no próximo capítulo, no qual será apresentado o conceito de prevenção de doenças.

1.1.8 A determinação social da doença

Antes de apresentarmos essa teoria, é importante que você conheça duas expressões que serão essenciais para a compreensão deste e dos demais assuntos apresentados aqui.

A primeira é Determinantes Sociais de Saúde, definidos como:

[...] fatores sociais, econômicos ou comportamentais que influenciam a saúde, positiva ou negativamente, e que podem ser influenciados por decisões políticas ou individuais, ao contrário da idade, sexo e fatores genéticos, que também influenciam a saúde, mas não são modificáveis por essas decisões.

A segunda expressão é Condicionantes de Saúde, os quais estabelecem limites a uma situação, isto é, condicionam uma situação a determinados fatores, por exemplo: apenas mulheres podem engravidar, portanto, o sexo é fator condicionante para a gestação entre os humanos.

Você deve ter notado a diferença entre os dois tipos de fatores: o primeiro tipo abrange os fatores que influenciam a saúde e que podem ser alterados por meio de decisões dos envolvidos ou externas a eles. Já o segundo tipo apresenta uma condição que não pode ser alterada, que é inerente à pessoa: idade, sexo, fatores genéticos, entre outras características.

A discussão sobre o papel dos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) não é nova. A partir dos anos 1960, vários teóricos, principalmente na América Latina, começaram a questionar as teorias explicativas sobre o processo saúde-doença vigentes, por não responderem às reais necessidades de saúde das pessoas. Então, uma nova teoria foi desenvolvida, resgatando alguns preceitos da Medicina social e com a profundamento das questões sobre o papel do Estado e da sociedade na saúde das populações: a Determinação Social do Processo Saúde-Doença.

Esse modelo integra vários componentes que interferem de forma negativa ou positiva sobre o processo saúde-doença e propõe a modificação das estruturas sociais, econômicas e políticas como parte fundamental para se alcançar a saúde plena, por exemplo: melhores salário e transporte, acesso igualitário aos serviços de saúde, cidades pensadas para pessoas e não para carros, entre outras propostas.

1.2 O conceito ampliado de saúde

Agora que você conheceu as teorias que explicam ou explicaram o processo saúde-doença, está na hora de integrá-las. Depois de um longo percurso, pesquisadores de diversas áreas e a população perceberam que não é possível explicar a saúde ou a doença a partir de um único ponto de vista, em razão da complexidade do tema.

Alguns modelos explicativos reforçaram a ideia de que o homem funciona como uma máquina e de que toda doença é desarranjo desta ou das partes que a compõem. Isso fez toda a assistência à saúde se moldar com base nessa lógica, chamada de modelo biomédico. Esse modelo desconsidera a complexidade do processo saúde-doença e foca a atuação sobre um profissional - o médico - detentor das “ferramentas” para a cura e usuário de tecnologias cada vez mais avançadas, deixando em segundo plano o cuidado ampliado, ligado aos DSS.

Você deve conhecer pessoas que aparentemente tinham tudo, bom emprego, boa família, amigos e, mesmo assim, adoeceram, e pessoas com as quais tudo parecia estar errado, mas elas se consideravam com saúde. Isso mostra como é difícil considerar apenas um fator como o desencadeador de doença ou saúde!

Pensando nisso, a Organização Mundial da Saúde (OMS), criada logo após a Segunda Guerra Mundial pela Organização das Nações Unidas (ONU) a fim de dar apoio aos países no desenvolvimento e de melhorar as condições de saúde, cunhou a seguinte definição: “saúde é o completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de enfermidade”.

Essa definição é tida como utópica (uma ideia de algo perfeito, um mundo inalcançável), pois o homem nunca será um ser completo, uma vez que está sempre em busca de sua felicidade e aperfeiçoamento. Mas acerta ao dizer que a saúde não é a simples ausência de enfermidades.

O Brasil, a partir da década de 1980, foi marcado por uma abertura política, após anos de ditadura militar, com o consequente aumento da participação popular e da sociedade nas discussões sobre como a população gostaria que o país e a saúde dos brasileiros fossem tratados. O movimento de saúde teve uma participação crucial nessas discussões e, em 1986, aconteceu a 8 Conferência Nacional de Saúde, com participação ativa da população, de pesquisadores e profissionais da área. Nessa conferência, a definição de saúde cunhada foi:

Em sentido amplo, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde. Sendo assim, é principalmente resultado das formas de organização social, de produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.

Esse direito foi garantido na Constituição de 1988, na seção 2, art. 196, capítulo 1:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Essas definições vão ao encontro do que se denomina “conceito ampliado de saúde”, que considera o processo a partir da avaliação de determinantes e condicionantes diversos, e segundo o qual, para se alcançar saúde, é necessário que haja integração entre os diferentes setores da sociedade: política, educação, economia, trabalho, segurança, lazer e todos os demais, a fim de que sejam articuladas políticas abrangentes, que não se limitem apenas aos serviços de saúde, como hospitais e unidades básicas, por exemplo.

Compreender os conceitos e as definições sobre o processo saúde-doença é essencial para o profissional de saúde, pois, a partir dessa compreensão, ele pode atuar de forma mais ativa e política dentro dos serviços em que trabalha e na comunidade onde vive.

Vamos recapitular?

Neste capítulo, você aprendeu que a humanidade percebe o processo saúde-doença de forma diferente em cada época histórica, e que a visão desse processo determina como serão os cuidados de saúde. Na evolução dessa visão, chegamos ao conceito ampliado de saúde, com uma perspectiva positiva da saúde, a qual vai além da ausência de doenças, e que considera toda a complexidade da vida humana nesse processo, mostrando que apenas o setor saúde não pode prover todas as necessidades humanas em relação a ele.

Você aprendeu também que, no Brasil, saúde é um direito da população, garantido pela Constituição; portanto, o acesso aos serviços e às ações de saúde é universal, isto é, deve ser garantido a todo cidadão brasileiro.

Agora é com você!

1) Entreviste pessoas que fazem parte do seu círculo social. Pergunte-lhes o que é saúde e se elas acham que estão saudáveis. Depois, escreva as respostas e reflita a respeito: as pessoas entrevistadas pensam em saúde da mesma forma? As respostas refletem os conceitos apresentados neste capítulo?

2) Observe a Figura 1.4 e responda: existe saneamento básico para todas as pessoas? Como é o trabalho das pessoas que moram no lugar mostrado? Elas ganham o suficiente para viver com dignidade? Os moradores participam das decisões sobre como melhorar o local onde vivem?

Figura 1.4, resumo: Uma fotografia em preto e branco que mostra a densa construção habitacional de uma favela no Rio de Janeiro, com um helicóptero da polícia sobrevoando a área. A imagem retrata a realidade urbana e a vigilância aérea em comunidades periféricas da cidade.

Existem serviços de saúde disponíveis para todos? Os moradores têm tempo para o lazer? Escreva o resultado de suas reflexões e identifique quais situações encontradas são Determinantes Sociais de Saúde e de que forma você, como profissional, pode ajudar a mudá-las.

3) Imagine a seguinte situação: uma senhora católica, de 67 anos, recebeu a notícia de que o filho dela, de 34 anos, está gravemente doente. Ele é casado, tem três filhos pequenos e a esposa dele não trabalha. Essa senhora chega em casa muito abalada e a primeira atitude dela é acender uma vela e pedir pela cura do filho ao santo de devoção dela.

No dia seguinte, ela começa a procurar por locais onde o filho possa receber o melhor tratamento. De acordo com as definições estudadas, qual delas você considera que explicaria melhor a visão de saúde-doença dessa senhora? Defenda sua escolha.

4) No Brasil, a saúde é um direito do cidadão e deve ser garantida pelo Estado mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de adoecimento. Tendo essa afirmação como ponto de partida, é correto afirmar que (copie a alternativa correta em seu caderno):

a) Esse artigo representa a possibilidade de fazer políticas de saúde no Brasil, tendo a integração da visão mágica e da bacteriológica sobre saúde como base para a estruturação do sistema.

b) A teoria sobre o processo saúde-doença que possibilitou que se chegasse a esse artigo da Constituição foi a bacteriológica, pois iniciou a identificação dos agentes responsáveis pelas doenças que devem ser prevenidas.

c) A Constituição Brasileira defende uma saúde que é vista como resultado das interações dos mais variados âmbitos da vida humana, como trabalho, habitação, educação e lazer.

d) O melhor modelo para se estruturar os serviços de saúde é o biomédico, pois são os hospitais e os médicos os principais responsáveis por manter a saúde da população.

5) Tanto a Teoria Bacteriológica quanto a Teoria dos Miasmas versavam que as doenças contaminavam as pessoas, portanto, partiam do mesmo princípio. Qual diferença fundamental entre as duas fez a Teoria Bacteriológica ser aceita pela ciência e legitimada pela sociedade?